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U23 Registration Form

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以下のフォームへご入力をお願いします。

1.基本情報

お名前 (漢字) *必須
例)内海賢祐

E-mail*必須
U23カウンセリングでお使いのアドレスをご記入ください。2つ以上ある方はどれか一つをご記入ください。

2.U23メンバー登録情報

サポート基本プラン
ご希望のサポートプランをお選びください。

オプションサポート
オプションサポートお申し込み希望の場合は、サポート名をご記入ください。

滞在方法
ご希望の滞在方法をお選びください

ホームステイ
現時点でのご希望条件、状況をお選びください。ホームステイご紹介時の参考にさせていただきます。ご希望につきましては後日ホームステイ選定の際に改めて詳細をお聞きします。
子どものいるホームステイがいいペットのいるホームステイがいい喫煙者であるアレルギーや注意が必要な既往症があるその他

上でその他をお選びの方は、ご希望をご記入ください。

3.学校お申し込み情報

学校のお申し込みをされる場合は続けてご記入ください。
学校が未定の方は、空白のまま一番下の送信ボタンを押してください。

※以下、英語での記載をお願いします。(すべて半角英数入力、スペースも半角)

Name
ex) Kensuke Utsumi

Address
ex) 1-5-28 #1403 Yushima Bunkyo-ku Tokyo, Japan

Postal Code
ex) 113-0034

E-mail(PC)
ex) info@u23.net

E-mail(Mobile)
ex) u23net@xxx.ne.jp

Tell(Home)
ex) 03-6383-2500

Tell(Mobile)
ex) 090-xxxx-xxxx

Sex
MaleFemale

Date of Birth
YYYY/MM/DD ex) 1985年5月26日生まれなら→1985/05/26

Age
ex) 26

Visa
渡航する際のビザをお答えください(取得予定含む)

上でその他をお選びの方は、ビザの種類をご記入ください。

Job
If you are working ex) Office worker, etc.

School
If you are a student ex) xxx university

English Level
ご自身の判断で結構です。

TOEIC/TOEFL/Other
ex) TOEIC 850

Have you ever studied English abroad before? (When/Where/How long)
ex) 2009 / Australia / 3months

緊急連絡先

※緊急連絡先をご記入ください。(すべて半角英数入力、スペースも半角)
初回は必ずご記入ください。

Emergency Contact : Name
ex) Kosuke Utsumi

Emergency Contact : Relationship
ex) Father

Emergency Contact : Tell
ex) 03-xxxx-xxxx

半角英数字でご入力ください。(スペースも半角)

School
ex) U23 Language Center

Program
ex) Intensive English

Hours per week
ex) 25h/w, 30lessons/w

Start Date
YYYY/MM/DD ex) 学校の開始日が2012年4月1日なら→2012/04/01

Duration
ex) 4 weeks

4.その他

カウンセラーから指示があった場合、その内容をご入力ください。

U23規約の確認
下記のU23規約、また学校のお申し込みについては、学校の規約についてもご覧ください。
↓クリックすると新しいウィンドウで開きます。
http://www.u23.net/guide/contract.html

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